临床常见脑病救治epub

图书网 2021年8月24日21:51:37
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临床常见脑病救治 作者:尤荣开

临床常见脑病救治 出版社:河南科学技术出版社

临床常见脑病救治 内容简介

《临床常见脑病救治》是一本融汇临床各科危重疾病所致脑功能障碍的专业书。全书分十章。除绪论外,其他各章分别为心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌代谢系统疾病、血液系统疾病、结缔组织疾病相关脑病、中毒性脑病和其他疾病相关脑病。针对脑病病情凶险、往往危及生命的特点,《临床常见脑病救治》着重介绍了及时救治脑病的正确方法,在内容处理上以实用为原则,力求技术先进,切合临床实际,重点突出。

《临床常见脑病救治》适用的主要读者对象是从事重症医学科、神经科、精神科、老年科、急诊科、呼吸科、麻醉科、心血管与各医学领域危重病的医护工作者,也可供研究生、进修生作为重症医学科、神经科选修课的教材和参考读物。

临床常见脑病救治 目录

第一章 绪论

第一节 分类

第二节 病因

第三节 发病机制

第四节 病理改变

第五节 临床表现

第六节 脑代谢功能监测

第七节 治疗原则

第八节 特殊抢救措施

第九节 预防

第二章 心血管系统疾病相关脑病

第一节 高血压脑病

第二节 皮质下动脉硬化性脑病

第三节 心脏源性脑病

第三章 呼吸系统疾病相关脑病

第一节 肺性脑病

第二节 高原缺氧性脑病

第四章 消化系统疾病相关脑病

第一节 肝性脑病

第二节 胰性脑病

第三节 胆红素脑病

第四节 合并内脏脂肪变性性脑病

第五章 泌尿系统疾病相关脑病

第一节 尿毒症脑病

第二节 透析性脑病

第六章 内分泌代谢系统疾病相关脑病

第一节 桥本脑病

第二节 黏液水肿性脑病

第三节 艾迪生病脑病

第四节 糖尿病脑病

第五节 低血糖脑病

第六节 高血钠性脑病

第七节 低渗性脑病

第八节 韦尼克脑病

第七章 血液系统疾病相关脑病

第一节 白血病性脑病

第二节 血卟啉性脑病

第八章 结缔组织疾病相关脑病

第一节 狼疮脑病

第二节 结节病性脑病

第三节 硬皮病变态反应性脑病

第九章 中毒性脑病

第一节 酒精中毒性脑病

第二节 急性一氧化碳中毒迟发性脑病

第三节 铅中毒性脑病

第四节 霉变甘蔗中毒性脑病

第五节 柞蚕蛹性脑病

第六节 海洛因白质脑病

第七节 有机溶剂中毒性脑病

第八节 二氯乙烷中毒性脑病

第九节 苯中毒性脑病

第十节 二硫化碳中毒性脑病

第十一节 甲醇中毒性脑病

第十二节 铊中毒性脑病

第十三节 汞中毒性脑病

第十四节 咪唑类驱虫药脑病

第十五节 山豆根中毒性脑病

第十章 其他疾病相关脑病

第一节 癫痢脑病

第二节 心搏骤停后缺血缺氧性脑病

第三节 放射性脑病

第四节 造影剂脑病

第五节 脓毒症脑病

第六节 伤寒性脑病

第七节 青霉素脑病

第八节 头孢类抗生素脑病

第九节 水中毒脑病

第十节 D-乳酸中毒脑病

第十一节 丙戊酸钠脑病

第十二节 癌性脑病

第十三节 进行性多灶性白质脑病

第十四节 亚急性海绵状脑病

第十五节 新生儿缺氧缺血性脑病

第十六节 可逆性后部白质脑病

临床常见脑病救治 精彩文摘

第六节高血钠性脑病

各种原因导致的血清钠大于150mmol/L时,称为高钠血症。若病情严重,血清钠达到160mmol/L以上时,临床上出现抽搐、惊厥、癫癎发作、意识障碍,甚至昏迷等中枢神经系统征象时,称为高血钠性脑病。

【病因】

人体液的容量必须依靠渗透压来维持,正常的血渗透压为280~320mmol/L,维持细胞内外液容量和渗透压的平衡,血清钠浓度起关键作用。当血钠浓度正常时(135~145mmol/L)细胞内外液处于等渗状态,水和代谢物通过细胞膜进行正常交流,细胞内外液的容量保持稳定。当血钠浓度升高时,则细胞外液处于高渗状态,于是引起细胞内水分向外渗透,所以细胞内容量缩小,则发生细胞内脱水;当血清钠浓度降低时,则细胞外液为低渗,此时细胞外水分向细胞内渗透,所以细胞外脱水而细胞内水肿。

导致高钠血症的主要病因如下。

1.进入体内水分过少因为身边无水或不能饮水。例如在沙漠迷路者、遇难的船员及陆地遇难等受到直射日光的照射,无水可饮并且水分丢失迅速者。昏迷或精神失常不知饮水,手术或吞咽困难无法饮水,或因下丘脑前部损伤及脑动脉硬化的老年人发生无口渴感等。

2.失水大于失钠

(1)肾外失水:①经皮肤失水:当发热、高温作业、剧烈的体力活动等引起大量出汗和皮肤蒸发,烧伤引起水分蒸发和渗出等;②经肺失水:呼吸过度(发热、酸中毒等),气管插管等;③呕吐腹泻或高渗液腹腔透析。

(2)经肾失水:①尿崩症(垂体性和肾性);②慢性肾衰竭;③渗透性利尿作用:渗透性利尿药的应用,糖尿病,鼻饲高蛋白引起大量的尿素排出等。

(3)钠摄人过多:如老年人和婴儿肾脏浓缩功能低下;或进行输液治疗时,水和钠比例配备有误,输入钠过量可引起体内钠过多。在进行心肺复苏时,或治疗乳酸酸中毒时,输入过多高渗碳酸氢钠可以引起高渗透压及高钠血症。

3.钠潴留并发水潴留如库欣综合征、原发性醛固酮增多症,或长期应用肾上腺皮质激素等。

4.原发性高钠血症发病机制不十分清楚。

5.抗利尿素缺乏由于抗利尿素缺乏,同时肾又不能进行正常的尿液浓缩时。若每天水丢失使体重下降2%时,即可引起高血钠症,乃至发生高血钠性脑病;若超出15%时可致死亡。

从以上病因中可以看到形成高钠血症的因素较多,其中最主要的因素是水分摄人不足,有些因素是人为的或医源性的,有些是意外事故所致。因此在寻找高钠血症的病因,宜细致了解和检查原有的治疗措施过程中的各个环节。高钠血症促成细胞外液的高渗状态,因大脑细胞对高钠高渗状态反应是灵敏的,从而使中枢神经系统受到的损害最重。由此临床症状最为突出,神经症状的轻重与血清钠升高的速度和程度密切相关。动物实验发现当血清渗透压超过350mmol/L时,即可见到神经系统症状。动物显示躁动不安,易受到刺激,渗透压继续升高,则可出现震颤、共济失调、惊厥昏迷等现象。

【发病机制】

当失水大于失钠,细胞外液钠浓度高于正常时,则称为高渗性脱水。由于高渗性脱水易引起强烈口渴感而迫使患者饮水。故对神志清醒、渴觉正常、饮水无障碍的患者通常不足引起本病。但对于老年人、婴幼儿、昏迷或精神失常的患者,如遇到上述情况较易发生高钠血症。

高钠血症时出于细胞外液渗透压升高。于是细胞内水分向外渗透而脱水,直至细胞内外渗透压相等为止。因为细胞外液只占体液总量的1/3,细胞内液占2/3,所以失水的最后结果,细胞外液的丧失也只占失水总量的1/3。因此在高渗性脱水时,细胞外液的丧失远远不如低渗性脱水严重。而细胞脱水,特别是脑细胞脱水,才是本病的主要病因和死亡原因。钠是细胞外液的主要阳离子,是保持细胞外液的容量、调节酸碱平衡及维持正常渗透压的重要因素,也是维持细胞正常生理功能的重要因素。

在急性高钠血症时,体液自细胞内向细胞外转移,促使脑组织失水,脑容量减缩,由于对纤弱的脑血管机械的牵引作用可引起血管损伤。动物实验发现输入高渗盐溶液,每时血钠增高速率为35mmol/(L·kg),血渗压大于350mmol/L后,即可出现严重症状。表现为不安、易激惹;375~400mmol/L时有眼球震颤、肢体抖颤;大于400mmol/L时,出现惊跳、强直性肢体痉挛;大于435mmol/L,无一只生存。死于急性高渗状态的动物可见硬膜下出血、硬膜下血肿、脑皱缩,整个脑组织的静脉和毛细血管淤滞。镜检显示小胶质细胞和皮质神经元固缩。引起这些损害的原因是体液高渗,而不是高钠血症有什么特殊毒性作用。

钠在人体内的动态平衡,首要的问题是钠在细胞内外的动态平衡,成人体内的总钠量各家报告差异较大。这可能与各家测定方法不同有关,其中44%在细胞外液,9%在细胞内液,47%存在于骨骼之中,有人测定总体钠中可交换钠约占75%。体钠中可交换的部分中有10%~20%来自骨骼储存的纳,对人体维持日常生理功能的主要部分为细胞内外液中所含的钠离子。在细胞外液中阳离子主要部分为钠离子;而细胞内的阳离子主要是钾离子,钠仅占极少部分。在维持如此巨大的细胞内、外钠离子浓度差方面,细胞膜的生理功能是十分重要的,主要由于细胞膜表面具有一种三磷酸腺苷(ATP)酶。它能作用于ATP,使后者释放出能量,推动细胞内的钠离子转运入细胞内,这种功能称为“钠泵”(或离子泵)。

其次是人体摄入量及排出量之间平衡,人体每日摄入钠量主要来自饮食中的氯化钠为100~200mmol/L(相当于氯化钠5~10g)。根据我国各地饮食习惯的不同可以有较大的差异,摄人氯化钠全部经胃肠道吸收,正常排出量与摄食量大致相等。钠一般通过尿、粪及汗液排出。肾对钠排出的阈值为110~130mmol/L,90%的钠是经肾由尿排出。肾调节钠的能力很强,过量的钠可很快通过肾排出体外,当机体完全停止摄入钠时,肾排钠量降至极低,甚至趋于零。因此较长时间的低钠饮食,如无意外丢失可以不出现低钠血症,这与钾代谢形成鲜明的对照。

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